O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde devem oferecer aos usuários apenas os procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O STJ fixou as seguintes teses:
- O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
- A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
- Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros.
Como visto, o Tribunal fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Alguns exemplos de exames, procedimentos e terapias não incluídas no rol da ANS são o PET Scan, tipo de tomografia computadorizada capaz de diagnosticar o câncer e seu estágio de desenvolvimento; videolaparoscopia em procedimentos cirúrgicos; hidroterapia e outras fisioterapias; correção de miopia acima de 12 graus; imunoterapia para tratar tumores; terapia ABA (análise aplicada ao comportamental) para crianças autistas; e até mesmo medicamentos para enxaqueca, entre muitos outros.
De agora em diante, quando um plano de saúde negar determinada cobertura ao paciente pelo fato da mesma não estar incluída no rol da ANS, o caminho para garantir o direito a saúde perante a Justiça está mais restrito, como por exemplo caso o rol da ANS esteja desatualizado ou então deverá o consumidor comprovar a eficácia de outro tratamento.
Geralmente, a comprovação é feita pelo próprio fabricante ou sociedade médica quando tem uma nova tecnologia, tratamento ou medicamento. Eles submetem-se à ANS, com todas as exigências e trâmites especificados pela agência. O prazo para o aval pode durar de seis meses a dois anos.
O grande problema é que, na maioria das vezes, o fabricante não está no Brasil ou não há interesse comercial para tratamentos de doenças que têm pouca frequência na população e uma oferta menor no mercado nacional.
Agora mais do que nunca o cidadão deve “conhecer” a cobertura específica do seu plano de saúde e verificar se a operadora de fato está atualizada com a lista mais recente da ANS, ou seja, que estejam atendendo as doenças previstas no rol “taxativo”, pois, em caso de necessidade de interpelação judicial, o paciente ou cidadão deverá comprovar que sua situação entra no rol de exceções para poder mover ação contra a operadora.
Outra alternativa é a possibilidade de concessão de excepcionalidades: cada consumidor, por termo aditivo no contrato do plano, o que naturalmente irá majorar os valores das mensalidades.